استمارة الفحص النفسي

[كليوباترة]

هذه استمارة الفحص النفسي

اتمنى تستفيدوا منها.

استمارة الفحص النفسي

أولا: البيانات الأولية :
الاسم:............................................ ................
العمر:............................................ ...............
الجنس:............................................ .............
المستوى التعليمي:......................................... ...
الحالة الاجتماعية:....................................... .....
المهنة:........................................... .............
ثانيا: التحويل :
القسم المحول منه:...........................................
سبب التحويل :................................................. .................................................. ..........
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. .........................


ثالثا : الشكوى :
الشخص الذي أخذت منه المعلومات :................................................. .
الشكوى الحالية :
.................................................. .................................................. .........................
رابعا : التاريخ النفسي السابق :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................


خامسا: التاريخ الطبي:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
سادسا : التاريخ الأسري والاجتماعي:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................


شجرة العائلة Genogram





سابعا: التاريخ التطوري والشخصي :
الولادة:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
مرحلة الطفولة :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
مرحلة المراهقة:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
التاريخ المدرسي :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
التاريخ المهني :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
التاريخ الزواجي:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
ثامنا :الشخصية قبل المرض:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................

تاسعا : الفحص النفسي :
·المظهر العام :
1-الملبس :
( ) أشعث مهلهل الثياب ...................... ( ) مرتب..........................( ) متسخ..............
( )نظيف ........................ ( ) غير ملائم .......................... ( ) غريب.....................
( )شديد التدقيق في التفاصيل....................... ( )غير ملائم للعمر ............................
( ) غير مرتب............................

2-الصحة الجسدية
( ) جيد................ ( ) متوسط................. ( ) ضعيف....................
( ) تشوهات خلقية .................... ( )اعاقات بدنية......................



3-الطول والهيئة
( ) قصير .............. ( ) متوسط.................... ( ) طويل ..................
( ) يبدو أصغر من عمره ...................... ( ) يبدو أكبر من عمره ......................

4-الوزن
( )نحيف .................. ( )متوسط...................... ( ) زياده في الوزن ......................
( )بدين......................

5-وضع الجسم
( ) طبيعي ................. ( )متصلب/مشدود................. ( )متهاوي على المقعد......................
( )متقوس الظهر..................... ( )وضع غريب...................... ( ) أخرى.........................

6-تعابير الوجه
( ) متجاوب ................. ( )مشدود................. ( )متوتر......................
( )قلق..................... ( )حزين...................... ( )مكتئب.........................
( )غاضب ................. ( )أخرى.................

7-التواصل البصري
( ) طبيعي ................. ( )لمحة خاطفة................. ( )تجنب......................
( ) محدق..................... ( ) لايوجد......................

8-السلوك الحركي
( ) سريع الحركة................. ( ) تكراري................ ( ) مضطرب......................

( ) بطيء الحركة..................... ( ) متململ...................... ( ) غير طبيعي........................
( ) هادئ ................. ( ) رجفة/ رعشة................. ( ) لزمات......................
( ) زيادة الحركة.................... ( ) مندفعه...................... ( ) سلبية.........................
( ) طاعة عمياء................. ( ) افعال قهرية.................
( ) حركة غير طبيعيه ناتجه عن:
( ) علاج دوائي..................... ( ) مشاكل عظام......................
( ) اضطرابات عصبية.........................( ) أخرى...........................


·القدرات العقلية
1-الوعي
( ) واعي................. ( )متقلب................. ( ) يقظة زائدة......................
( ) مستثار..................... ( ) يغلبه النعاس...................... ( ) مشوش.........................
( ) غير واعي................. ( ) انكار................. ( ) مستبصر......................

2-الانتباه
( ) طبيعي ................. ( ) غير واعي................. ( ) غير منتبه......................
( ) مشتت..................... ( ) يقظ/منتبه......................

3-التركيز
( ) طبيعي ................. ( )مشتت................. ( )منشغل......................( )قلق.................

4-التوجه
( ) الزمان ........... ( )المكان........... ( )الاشخاص...............( )الحواس سليمه................

5-الذاكرة
( ) طبيعي............... ( ) سليمة......................
( ) اختلال في الذاكرة :
( ) اضطراب شديد..................... ( ) تلفيق.......................
( ) الاحداث القريبة .....................( ) الاحداث البعيدة......................... ( ) لا يوجد.................


6-الإدراك
( ) سليم .................
( ) خداعات................
( ) هلاوس : ( ) بصريه ............... ( ) سمعية................. ( )أخرى..............

7-التفكير



·الشكل :
( )مترابط......... ( )عياني........... ( )مجرد...............( ) منطقي.............( ) غير منظم.........
·المجرى:
( ) طبيعي ........... ( )توقف الافكار........... ( )تطاير الأفكار...............
( )غير مترابط................ ( ) بطيئ...........
·المحتوى :
( ) مناسب ........... ( )مخاوف........... ( )شكوك...............
( ) ضلالات:
( )عظمة........... ( )اضطهاد........... ( )اهمية...............( )خيانه................
( ) اشاره........... ( )ذنب........... ( )تأثير...............
( ) وساوس: ( ) أفكار ........... ( )صور...........
( )الشعور باليأس/ العجز............... ( )افكار انتحارية/ نزعة القتل................
( ) ديني...............( ) غريب ...................
·التحكم :
( ) اذاعة الافكار ........... ( )سحب الافكار........... ( )زرع الافكار...............
( )ضغط الافكار...............( ) سليمه................

·المزاج :
( ) مكتئب ........... ( )قلق........... ( )سريع الاستثارة...............( )حزين................
( ) غاضب........... ( )عدائي........... ( )شعور بالابتهاج...............( )طبيعي................

·الوجدان:
( ) ملائم للافكار ........... ( )غير ملائم للافكار........... ( )مسطح...............( )اسى................
( )ضحل ........... ( )قلق........... ( )تباين...............( )تباين................
( ) تناقض وجداني ........... ( )هلع........... ( )نشوة ومرح...............

·النطق :
·معدل السرعه
( )متأخر الاستجابه........... ( )بطئ........... ( )متوسط...............( )سريع................
( ) كثرة الكلام........... ( )قليل........... ( )صدى الكلام...............( )تاتأه/ تلعثم................
·التدفق
( ) طبيعي........... ( )صامت........... ( )ناعم...............( )مرتفع................
( ) محصور ........... ( )مضغوط........... ( )رتيب...............( )أنين................
( ) صراخ........... ( )بالغ التأثير........... ( )غير مترابط...............( )مكرر................

·التوجه والسلوك نحو الفاحص
( ) مساعد ........... ( )متحمل المسؤولية........... ( )مرح...............( )لطيف................
( ) شكاك ........... ( )عدواني/سلبي........... ( )محبوب...............( )متحكم/مسيطر................
( ) منسحب ........... ( )اعتمادي........... ( )متعاون...............( )غير متعاون/مقاوم................
( ) مراوغ ........... ( )اندفاعي........... ( )توكيدي...............( ) عدواني...................
( ) سلبي ........... ( )استغلالي........... ( )سخيف...............( )استفزازي................
( )غريب ........... ( )غير مبالي........... ( )ساخر...............( )ناقد................
( ) مجادل........... ( )يهدد........... ( )متجهم الوجه...............( )مدمر................
( ) عدائي...............
·ملاحظات اضافية :
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ...........................

عاشرا : التقييم النفسي
·الادوات والمقايس النفسية المستخدمة :
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
·نتائج المقاييس :
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. .......................
·التوصيات :
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................



·التشخيص :


المحور الاول:............................................ ............................................
المحور الثاني:........................................... .............................................
المحور الثالث:........................................... ............................................
المحور الرابع:........................................... ...........................................
المحور الخامس:........................................... .........................................

·الخطة العلاجية :
.................................................. .................................................. .........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................

اسم الاخصائي النفسي :.................................................

توقيع الاخصائي النفسي:...................